ارزيابي نوزادان و كودكان خردسال
روش هاي ارزيابي در نوزادان و شيرخواران 1 تا 2ساله، داراي تفاوت هايي نسبت به كودكان ديگر مي باشد. همانگونه كه امد (ِ1985 Emde ) بيان مي دارد، بيان عواطف در اين سنين داراي اهميت ويژه اي است . نوزادان, سخن نمي گويند . در عوض، گريه مي كنند، مي خندند، صداهايي از خود در مي آورند و از طرق مختلف (كه تدريجاً والدين آنان مي آموزند) ترس، خشم، غم، لذّت و امثال آن را انتقال مي دهند.
آنچه از معاينة صِرف نوزاد اهميت بيشتري دارد، مشاهدة تعامل ميان والدين و كودك است كه در اين خصوص ارتباط غير كلامي، واجد اهميت ويژه اي است. در واقع آنچه ارزيابي مي شود نه نوزاد، بلكه« نوزاد در متن زمينه اي »  است كه محيط طبيعي وي و معمولاً خانواده مي باشد . بنابراين حضور هر دو والد ضروري است . بعضاً يكي از والدين (اغلب پدر ) مايل به شركت در جلسات درماني نيست كه در اين صورت بايد حداكثر تلاش صورت گيرد تا وي در جلسات حضور يابد . به همين ترتيب، حضور ديگر فرزندان خانواده (در صورت وجود) بسيار كمك كننده است. طبق نظر هيرشبرگ( 1993 Hirshberg ) جنبه هاي زير بايد در رابطة والدين و كودك ، مورد ارزيابي قرار گيرد:

• رابطة دلبستگي (The attachment relationship) : ارزيابي اين مطلب كه آيا نوزاد، والدين را منبع امنيت و راحتي مي داند و در اين صورت نحوة كسب امنيت و راحتي از طريق والدين چگونه است؟ اكتشاف كنجكاوانة نوزاد نسبت به محيط اطراف تا چه ميزان آزادانه صورت مي گيرد؟ اگر نوزاد در صدد دريافت عواطف مثبت باشد آيا والدينش آن را محقق مي سازند؟ در آن صورت آيا كودك مجدداً به اكتشافات خويش ادامه مي دهد؟

• ايمني و محافظت(Safety and Protection) : اين موضوع وابسته به آن است كه هر يك از والدين تا چه ميزان نسبت به ايمني و محافظت كودك در برابر خطرات هشيار باشند . والدين ممكن است بيش از اندازه حمايت كننده و يا بي توجه باشند . واكنش هاي كودك نيز در برابر روش هاي محافظتي والدين بايد مشاهده گردند.

• تنظيم فيزيولوژيك : وابسته به مشاهده اين موضوع است كه والدين در برابر تغييرات فيزيولوژيك كودك چگونه واكنش نشان مي دهند؛ براي مثال : گرسنگي، سرماخوردن، خواب آلودگي، نياز به تحرك. سؤال اصلي اين است كه آيا مداخلة والدين براي تأمين خواست هاي فيزيولوژيك كودك مؤثر است؟ و آيا در برابر تلاش هاي كودك به منظور افزايش يا كاهش تحرك پاسخ مناسب دريافت مي شود؟

• بازي: لازم است موقعيتي فراهم گردد كه والدين و كودك براي مدت زماني با همديگر بازي كنند .
آيا والدين آرامش دارند و با كودك خويش نيز راحت هستند؟ آيا به نحو مناسب به علامت هاي نوزاد، واكنش نشان مي دهند؟ آيا مي فهمند كه او چه مي خواهد؟ و آيا در شرايطي كه ساختار و سازماندهي مورد نياز است، بازي را شروع مي كنند؟

• آموزش و يادگيري : اين موضوع به بازي مربوط مي شود و بستگي به آن دارد كه چگونه والدين، به كودك خويش كمك كنند تا او يادگيري داشته باشد . از اين روي، توانايي و خواست والدين در اين زمينه و همچنين رويكرد و ميزان انعطاف والدين بايد مورد بررسي قرار گيرد.

• قدرت و كنترل : آيا والدين در برابر كودك افرادي آرام، مطمئن و مسلط بر خود به نظر مي رسند … يا بر عكس منفعل، متزلزل، آشفته و گيج يا احتمالاً داراي تنش و خشمگين هستند.

• تنظيم هيجانات : همانطور كه هيرشبرگ( 1993  Hirshberg) اشاره كرده است، ابراز و انتقال, هيجانات و تنظيم آنان احتمالاً مهم ترين جنبه ها در ارتباط بين فردي است . هيجاناتي كه در برگيرندة تعاملات ميان كودك و والدين باشد، به نظر مي رسد كه عاملي كليدي در سازمان دهي تجربيات است و تصور مي شود كه به روابط و تعاملات بعدي شكل مي دهد . مصاحبه گر بايد در جريان تعامل كودك و والدين، به ميزان عواطف موجود در رابطه مزبور، سهولت ابراز هيجانات و هماهنگي لحن صدا، حالات چهره ، ژست ها و ارتباطات غير كلامي توجه نمايد . همچنين لازم است كه تفاوت هاي موجود ميان واكنش هاي پدر و مادر و ارتباطات عاطفي آنها با يكديگر مورد توجه قرار گيرد. در تكميل مشاهدات فوق، لازم است كه از والدين در باره هر يك از حوزه هاي مزبور، سؤال گردد. بدين منظور مي توان از هر يك از والدين واكنش والد ديگر را در هر حوزه پرسيد و سپس نظر موافق يا مخالف آن والد را جويا شد . هر گونه اختلاف روش در تعامل با كودك يا اختلاف نظر در تربيت فرزندان نيز بايد مورد كنكاش قرار گيرد.
مشاهدة مستقيم نوزاد در موقعيت هاي مختلف ، واجد اهميت فراواني است. براي مثال، گنس باور و هارمون ( 1981 ) يك روش ارزيابي جامع را توصيه نموده اند كه به ترتيب زير براي كودكان 9 تا 21 ماه ه به كار مي رود:
1- اختصاص دادن زماني براي بازي آزادانة كودك و مادر كه در حين آن نوزاد بتواند با اسباب بازي يا مادر بازي نمايد.
2- نزديك شدن يك فرد غريبه و مادر به نوزاد كه مشخص مي سازد تا چه ميزان مادر به عنوان منبع امنيت تلقي مي شود.
3- بررسي سطح رشدي - براي مثال استفاده از Bayley Scales of Infant Development
4- بررسي تأثير جدايي با غايب شدن و بازگشت مادر پس از 3 دقيقه.

علاوه بر موارد فوق ، كسب تاريخچة كامل كودك و خانواده ، ژنوگرام و معاينة جامع روانپزشكي و بررسي كامل طبي ، ضرورت دارد . در ارزيابي نوزادان و خانواده هايشان، برقراري اتحاد درماني و رويكرد همراه با هم حسي، حمايت و برخورد مثبت، از لوازم اصلي موفقيت محسوب مي شود . والديني كه كودك خويش را نزد متخصص هداشت رواني مي آورند، طبعاً مضطرب بوده و داراي احساس گناه مي باشند . نگراني اصلي آنان نيز اين است كه مبادا مشكلات فرزند ناشي از اشتباهات آنان باشد . اين در حالي است كه معمولاً والدين با توجه به سطح اطلاعات در زمينة فرزندپروري، حالات هيجاني و استحكام شخصيتي آنها براي موفقيت فرزندشان حداكثر تلاش خود را به عمل آورند.
بسياري از والديني كه در زمينة تربيت فرزندشان دچار مشكل هستند، خودشان تحت تربيت غيرصحيح قرار داشته اند و در نتيجه در اين زمينه فاقد بينش صحيح مي باشند . براي بررسي جامع تر در حوزه هاي مختلف هيجاني و رفتاري، پرسشنامه هاي متعددي وجود دارد كه حسب نياز مورد استفاده قرار مي گيرد.

مشكلات شايع در نوزادان و كودكان خردسال
Temper Tantrums در كودكان» نوپا « طبيعي است اما اگر شديد و طولاني باشد و با تمهيدات معمولي والدين بهبود نيابد، ايجا د مشكل مي نمايد در اوايل نوزادي نيازها و خواسته هاي نوزادان ) كه كمابيش يكي هستند ( عموماً بلافاصله برآورده مي شود و معمولاً در سال دوم زندگي است كه محدوديت ها براي كودك اعمال مي گردد. چنين محدوديت هايي آن گاه ضروري مي نمايد كه كودك شروع به راه رفتن كند و د ر نتيجه ممكن است به مكان هايي سر بزند و كارهايي انجام دهد كه خطرناك باشد. Tantrums، واكنش قابل درك نسبت به  محروميت از لذتي است كه كودك به آن عادت دارد.
تداوم يا تشديد Tantrums عمدتاً وابسته به نحوة برخورد والدين و افراد نزديك ديگر با كودك است .
مشخص نمودن محدوديت ها به صورت قاطع اما صميمانه در يك محيط گرم و پذيرا معمولاً به بهبودي سريع مي انجامد. تا آنجا كه ممكن است Tantrums بايد مورد بي توجهي قرار گيرد كودكان دچار Tantrums مي گريند زيرا چيزي را كه مي خواهند به دست نمي آورند و يا اجازة پرداختن به كار خاصي به آنها داده نمي شود. واكنش مناسب تر آن است كه اجازه داد تا Tantrums ادامه يابد بدون آنكه در حين آن توجه خاصي به كودك نشان داده شود. 
 به محض توقف Tantrums توجه معطوف كودك مي گردد. اعمال يكنواخت چنين برنامه اي كمك مي نمايد كه رفتار Tantrums. خاتمه يابد  )گرچه در ابتدا بيشتر شود ) و رفتار مخالف آن تقويت گردد . البته مديريت اين گونه رفتارها هميشه آسان نيست و در واقع Temper Tantrums كودكاني كه در خانواده هاي آشفته و بدون ثبات زندگي مي كنند مقاوم و مزمن خواهد بود. سرانجامِ چنين كودكاني تا حد زيادي بستگي به آن دارد كه رابطه با والدين تا چه ميزان از هميت برخوردار باشد و همچنين والدين تا چه اندازه اين توانايي و اراده را دارا هستند كه در رفتار خود تغيير ايجاد كنند . سرشت ذاتي كودكان نيز عامل بسيار مهمي است، بدين معني كه بعضي از كودكان ذاتاً دشوارتر از بقيه هستند. همچنين، تناسب ميان سرشت ذاتي والدين و كودك نيز اهميت فوق العاده اي دارد.


مشكلات خواب
عده كثيري از والدين از روند خواب نوزادان و كودكان خويش ابراز نگراني مي كنند كه بسياري از اينموارد ناشي از فقدان اطلاعات دربارة رشد طبيعي است . نياز كودكان به خواب بر اساس خصوصيات سرشتي آنان متفاوت مي باشد .
ناتواني در تداوم يك الگوي منظم خواب ممكن است در خانواده هاي آشفته و بهم ريخته نيز ديده شود. در چنين مواردي هيچگونه قاعدة منظم و رايجي براي خواب وجود ندارد . مشكل خواب همراه با گريه، در نوزادان شايع است اما عموماً پس از چند ماه تخفيف مي يابد.
 مواردي از مشكلات خاص خواب نيز وجود دارد كه معمولاً از سال سوم زندگي شروع مي گردد، در پسران شايع تر است و طبق تعريف غير مرتبط با مشكلات رفتاري يا روانپزشكي مي باشد . مشكلات خاص خواب عبارتند از:

كابوس ها:
رؤياهاي ناخوشايند يا ترسناك . اين رؤياها در جريان خواب سبك(REM)  رخ مي دهند . كودك به دنبال ديدن كابوس ها از خواب برنمي خيزد و اگر هم از خواب بيدار شود واكنشي معمولي خواهد داشت و چندان آشفته نخواهد گرديد.

وحشت شبانه:
معمولاً در اوايل خواب و در مراحل خواب عميق (مراحل 3 و 4) اتفاق مي افتد . كودك معمولاً وحشتزده به نظر مي رسد و در برابر صحبت ديگران واكنشي نشان نمي دهد . همچنين به نظر مي رسد كه اشياء و افراد را نمي تواند ببيند. به هنگام بيداري، كودك چيزي را به خاطر نمي آورد.

خوابگردي :
اين پديده نيز در خواب عميق اتفاق مي افتد و كاملاً با وحشت شبانه ارتباط دارد . خوابگردي، همچون وحشت شبانه ممكن است در جريان يك بيماري تب دار دوران كودكي اتفاق افتد . كودك معمولاً در اوايل خواب بيدار مي شود و با در دست داشتن يك پتو راه مي افتد و در حالي كه چهره اي مبهوت دارد، در برابر تلاش ديگران براي برقراري ارتباط با او واكنشي نشان نمي دهد . معمولاً بيدار كردن كودك دشوار است، اما در صورت بيدار شدن ( احتمالاً پس از لحظات كوتاه گيجي و فقدان جهت يابي ) شخص به نظر طبيعي مي رسد . دوره هاي خوابگردي ممكن است از چند دقيقه تا نيم ساعت طول بكشد . در اكثريت موارد هيچ گونه اختلال روان پزشكي به صورت همراه وجود ندارد.

سندرم آپنه خواب:
اين سندرم ممكن است در هر سنّي از نوزادي به بعد اتفاق افتد . از پيامدهاي اين سندرم، بي خوابي مزمن و در نتيجه خواب آلودگي روزانه، خستگي مزمن و در موارد شديد ، افت ذهني، افسردگي، تغييرات شخصيتي و حملاتي از رفتارهاي غير منطقي مي باشد.

مشكلات غذا خوردن
مشكلات تغذيه اي و اشتها در نوزادان ممكن است نشانه هايي از اختلالات فيزيكي يا مشكلات هيجاني و ارتباطي در خانواده يا اكثراً مجموعة اين عوامل باشد.

تأخير در رشد( FTT   FTT Failure to Thrive)
اين اصطلاح، توصيف نوزادان و كود كاني است كه نقص جدي در افزايش وزن از خود نشان مي دهند . يك علامت است و نه يك اختلال و در نتيجه ممكن است ناشي از عوامل بسيار متعددي باشد . مشكلات FTT تغذيه اي غالباً در زمينة ارتباطات مختل والدين_ كودك رخ مي دهد . مادر بي تجربه، مضطرب و احتمالاً نپخته قادر به پاسخ دهي در برابر نيازهاي نوزاد نمي باشند.

Pica در نوزادي و كودكي
پيكا عبارت است از خوردن مداوم غير خوراكي مانند كاغذ، خاك، چوب، پارچه و …. از نظر آسيب شناسي علل متنوعي همچون شرايط نامساعد محيطي، د يسترس هيجاني و مشكلات ارتباطي مطرح مي باشد . مشكلات همراه در زمينة خواب و رفتار شايع است و خانوادة اين كودكان آشفته و فقير هستند.

حملات ريسه رفتن
در كودكان پيش دبستاني شايع است و معمولاً قبل از سن دو سالگي شروع مي شود . اين حملات عموماً تا 6 سالگي متوقف مي گردند . حملات ريسه معمولاً به دنبال ناراحتي يا نگراني هاي جزئي رخ مي دهند . در ابتدا گريه شروع ميشود كه به نظر مي رسد به دنبال افزايش شدت آن، كودك در يك حالت خشم وارد گردد . سپس تنفس در حالت بازدم قطع ميشود و با آبي شدن صورت (خصوصاً در اطراف لب ها ) سيانوز بروز مي يابد . در مواردي ممكن است تشنج صرعي پيش آيد اما در اكثر موارد، ظرف نيم دقيقه كودك شروع به تنفس مجدد مي كند و از اينرو بهبودي سريعاً رخ مي دهد. بنابراين سه مشخصة اصلي اين حملات عبارتند از:
 1 . عامل زمينه ساز
2 . گريه كردن خشمگينانه
3 . سيانوز
اگر مشكل همراه ديگري وجود نداشته باشد، پيش آگهي مساعد است.

انگشت مكيدن و ناخن جويدن
اين رفتارها در نوزادان شايع است اما تدريجاً از سال دوم به بعد، تخفيف مي يابند . اين علامت ها از نظر روانپزشكي اهميت خاصي ندارند و معمولاً نيازمند درمان خاصي نيز نمي باشند . درمان در روانپزشكي نوزادان در اكثر موارد معطوف به ارتباط ميان كودك و والدين مي شود . در اين زمينه در سال هاي اخير مطالعات و پيشرفت هاي قابل ملاحظه اي به دست آمده است، اگر چه مسيري طولاني براي يافتن پاسخ به سئوالات متعدد باقي مانده است.


اختلال دلبستگي
نوزادان طبيعي با اين قابليت به دنيا مي آيند كه به والدين خو يش دلبستگي داشته و آنان را به مراقبت از فرزندانشان وادارند . اخلال در اين امر و نقائص يا خلل در پاسخ شخص مراقب مي تواند با تعدادي از گزينه ها همراه باشد؛ نمونه هاي آن عبارتند از اختلال دلبستگي واكنشي، اختلال نشخوار نوزادي، ناتواني رشد غير عضوي و كوتولگي رواني اجتماعي. اين موارد از نوزادي شروع مي گردد و اگر اصلاح نشود، رشد ذهني و اجتماعي بعدي را مختل مي سازد. مشكلات خواب غالباً در 2 سال نخستين زندگي شروع مي گردند . اختلالات پيكا و دفعي عموماً براي نخستين بار حد فاصل سنين 2 و 5 سالگي تشخيص داده مي شوند.


يافته هاي باليني

الف) اختلال دلبستگي واكنشي
اين اختلال به معناي ناتواني نوزاد در تشكيل يك ارتباط طبيعي نسبت به شخص مراقب اصلي مي باشد . نوزاد يكي از اين دو واكنش را به نمايش مي گذارد:
1. منزوي از لحاظ اجتماعي، محدود از نظر هيجاني، فاقد انرژي و ظاهراً ناتوان از لذت بردن از تماس اجتماعي يا بازي.
2. از لحاظ اجتماعي بي تفاوت و از لحاظ هيجاني سطحي . هر دو نوع اختلال مرتبط با Reactive attachment disorder
غفلت والدين يا سوء رفتار آنها يا فرزندپروري در مهد كودك ها با مراقبت كننده هايي كه سوء رفتار دارند معمولاً در سبب شناسي نقش دارند . نوزاداني كه در معرض بدرفتاري قرار داشته اند، در سنين نوپايي از خود دلبستگي آشفته بروز مي دهند و بتدريج داراي رفتارهاي ايذايي و پرخاشگرانه يا منزوي از لحاظ اجتماعي مي گردند.

ب) دلبستگي مختل
در اينجا شخص مهمي كه نسبت به او دلبستگي به وجود مي آيد حضور دارد ولي رابطة موجود دچار اختلال مي باشد بدين معني كه ميان نزديك شدن و كشف محيط عدم تعادل وجود دارد . اين رابطه 3 شكل نقش مختلف دارد:
1) همراه با مهار 2) همراه با Self-endangerment 3) همراه با وارونه شدن

كم تواني ذهني
اختلال اوتيستيك يكي از اختلالات تكاملي است كه در سنين خردسالي شروع گرديده و در حوزه هاي متعددي ايجاد اختلال مي نمايد. (عمدتاً در سه محور رشد جتماعي، رشد تكلم و حركات كليشه اي) .

 موارد عمده نوروبيولوژيك همراه با اختلال اوتيستيك
• سرخجة مادرزادي
• سيتومگالوويروس
• صرع
• سندرم ايكس شكننده
• آنسفاليت هرپسي
• سندرم موبيوس
• نوروفيبروماتوزيس
• فنيل كتونوري
• توبروز اسكلروزيس